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Quel remboursement pour une sleeve ?

30 mai 2023 - par Sophie

De plus en plus courant actuellement, la sleeve gastrectomie désigne une intervention chirurgicale bariatrique. Cette opération permet de réduire le volume de l’estomac dans le but de favoriser la perte de poids, notamment chez les personnes obèses. Cette chirurgie de l’obésité concerne les patients touchés par une obésité morbide ou par une obésité sévère. Le coût de cette intervention bariatrique s’élève en moyenne à 4 500 € dans les hôpitaux conventionnés. Tandis qu’il peut atteindre les 15 000 € dans un établissement non conventionné. Si vous souhaitez vous faire opérer pour une sleeve avec remboursement des frais médicaux, voici les conditions de remboursement de la Sécurité sociale et les mutuelles auxquelles vous devez souscrire.

Sleeve gastrectomie : remboursement sécurité sociale et mutuelle ?

Le remboursement de la sleeve gastrique par l’Assurance maladie est conditionné à l’accord CPAM ou de la caisse de MSA. Elle prend ainsi en charge :

  • 70 % des coûts de la sleeve gastrectomie dans un établissement conventionné, soit 357,80 € ;
  • 70 % des consultations médicales ;
  • 80 % des frais d’hospitalisation ;
  • 60 % des suivis postopératoires ;
  • 65 % du transport du patient jusqu’à son domicile.

Elle remboursera également le suivi des diététiciens et celui du psychologique qui sont d’ailleurs obligatoires après l’opération durant un an. Au contraire, la chambre individuelle et les dépassements d’honoraires ne seront pas pris en charge. Le coût de l’opération sera remboursé en fonction du contrat de garantie que vous avez souscrit avec votre mutuelle de santé. Sachez que vous serez remboursé du forfait hospitalier, quel que soit votre contrat. Cependant, la prise en charge des dépassements d’honoraires, des frais de confort en tout genre et des autres suivis médicaux postopératoires dépend de votre niveau de garantie.

Les critères de remboursement par la sécurité sociale

Pour pouvoir prétendre à une sleeve avec remboursement par la Sécurité sociale, il y a deux conditions cumulatives à respecter. La première est que la chirurgie bariatrique soit effectuée dans un établissement de santé conventionné. La seconde condition implique la mise en place d’une demande d’entente préalablement réalisée par le médecin traitant. Cela pour justifier le recours impératif du patient obèse atteint de pathologies sévères à cette intervention gastrique.

Afin d’obtenir cette demande d’accord auprès de son médecin, d’être éligible à cette opération chirurgicale et pour avoir une possibilité de remboursement :

  • Vous devez avoir un IMC indiquant une obésité morbide. Soit avec un indice de masse corporelle supérieur ou égal à 40, ou avoir un IMC supérieur à 35 avec des comorbidités. Ces dernières sont liées à des maladies associées telles que l’hypertension artérielle, l’apnée du sommeil ou le diabète de type 2 ;
  • Vous devez être âgé de 18 à 60 ans ;
  • Vous ne devez présenter aucune contre-indication psychologique et médicale à la sleeve. Telle que la hernie hiatale, le reflux gastro-œsophagien, des antécédents lourds de chirurgie abdominale, une allergie à des produits anesthésiants, etc.

Si vous respectez ces critères, vous pourrez demander au médecin traitant de vous prescrire la sleeve et d’envoyer un dossier d’entente à la sécurité sociale dans un moyen délai de 6 mois avant l’opération. En effet, cette période permettra au patient de réaliser les différents examens préopératoires nécessaires et obligatoires avant la sleeve bariatrique.

Quelles sont les garanties à prévoir pour une meilleure prise en charge de la sleeve ?

Vous devez savoir que les coûts liés à l’opération de la sleeve ne représentent qu’une partie des frais financiers consécutifs à cette chirurgie bariatrique. En effet, pour que la chirurgie soit un succès, il existe tout un parcours de soins médicaux pluridisciplinaires. Le patient devra donc les suivre en amont comme en aval de l’intervention chirurgicale. Or la Sécurité sociale ne prend pas en charge tous ces frais. D’autant plus que l’assurance maladie prend en compte les 70 % du tarif de l’opération que pendant une durée moyenne d’un an. De ce fait, il est fortement conseillé de souscrire à une mutuelle de santé avec des garanties supérieures à 200 % de la base des remboursements de la Sécurité sociale.

Il est possible que certaines mutuelles remboursent une partie ou la totalité des coûts liés à la sleeve gastrique. Cependant, cela dépend vraiment des conditions de votre contrat d’assurance. Pour une meilleure prise en charge de votre sleeve, priorisez la portée des garanties de certains postes de dépenses principaux découlant d’une sleeve gastrique. Il s’agit des charges suivantes : hospitalisation, soins courants, consultations, analyses en laboratoire, suivi psychologique, nutritionniste et diététique, dépassement d’honoraires de spécialistes conventionnés.

Vérifiez donc auprès de votre mutuelle les garanties sous citées afin d’optimiser au maximum vos remboursements pour une sleeve :

  • La garantie frais d’hospitalisation incluant le frais d’hébergement ainsi que l’entretien tout au long de votre séjour à l’hôpital ;
  • La garantie analyses et examens médicaux ;
  • La garantie prestations d’auxiliaires médicaux et médecine douce.

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